最近,互联网和微信朋友圈疯传《可怕的心脏支架》《心脏支架四宗罪》等文章,使广大市民和心脏病患者及家属对心脏支架和支架手术本身产生了很多认识上的误区,甚至很多非心脏专业的医疗工作者也对此项技术产生了怀疑,以致于很多患者延误治疗,造成患者发生各种不良心脏事件。为此,作为心脏病专业工作者,笔者本着严谨科学的态度,针对目前临床工作中遇到的患者和家属的各种疑问,特此正解心脏支架及支架手术如下: 1. 支架手术是否过时了? 1977年德国医生Andreas Gruenzig在瑞士做了世界上第一例冠状动脉球囊扩张手术(PTCA),1984年中国进行了第一例PTCA。现在世界上第一例施行PTCA的患者尚存于世间,但为其施行手术的医生却已因空难离世。1986年才有了第一例冠状动脉支架支架手术,2000年以后才有了药物洗脱支架。此后该技术在世界范围广泛使用,用于改善冠心病引发的心肌缺血,冠状动脉阻塞导致的心肌梗死。目前,心脏支架手术在世界范围广泛使用,美国每年就有100多万例心脏支架手术,国内目前每年心脏支架手术数量超过30万,位居全球第二。冠脉支架手术因其快速、持久开通冠脉血管的优势,挽救了大量急性心肌梗死和不稳定心绞痛等急性冠脉综合征患者。因此,支架手术并未过时,而是广泛应用于临床。 2. 血管狭窄是否都需要放支架? 很多市民认为,做完冠脉造影之后,只要血管有狭窄,医生都会给放上支架。在心脏表面有三条主要的动脉血管负责心脏本身的血液供应,相当于汽车发动机本身的“油路”。油路堵塞则发动机不能正常工作。这三支主要的冠状动脉任何一支血管主干狭窄超过50%即可诊断冠心病,但血管狭窄一般需要≥70%才考虑植入支架治疗。当然也要考虑病变血管的数量、血管狭窄的部位是近端还是远端、血管硬化的程度是否允许支架通过等因素。因为血管狭窄的程度在大多数情况下是靠临床医生用肉眼评估,带有一定的主观性,同时不同术者之间判断也存在一定的差异。所以,对于血管狭窄程度在60%-70%的临界病变,可能需要多名医生协商后共同制定手术治疗方案或采用血管内超声、冠脉内压力导丝等特殊器械进行评估后,患者心肌缺血的证据充分时,或患者通过强化药物治疗临床症状不能很好控制时,才考虑植入心脏支架。 3. 放支架好还是心脏搭桥好? 冠心病目前有三种主要的治疗方法:药物治疗、介入治疗(即血管内植入支架)和外科搭桥手术,三种方法各有其适应症。在患者做完冠状动脉造影后即可决定下一步要采用的治疗方案。对于冠脉狭窄程度<70%的冠心病患者绝大多数只需要长期口服药物,戒烟、控制高血压、糖尿病等冠心病的危险因素,同时改善生活方式,多数患者在短期内冠脉血管狭窄不会很快进展。但对于狭窄程度≥70%的局限病变患者,可以通过植入支架的方式解除冠脉狭窄、缓解心绞痛、降低以后发生心肌梗死的危险。造影提示严重三支血管狭窄,尤其是冠脉左主干部位(相当于大树的树根部位)狭窄,血管严重钙化预期支架不能通过的病变,血管严重扩张或血管瘤的病变等,多需要外科开刀行心脏搭桥手术。所以,这三种治疗方法治疗的对象不同,并不存在谁好谁坏的问题。临床医生会根据患者冠脉造影的结果、患者的全身合并疾病情况及年龄、经济条件等,向患者或家属提出下一步的治疗建议,但最终决定权在患者或家属本身。 4. 进口和国产支架有何区别? 目前,临床应用的国产药物洗脱支架主要有乐普、火鸟、爱克赛尔等品牌,但国产支架目前仍为第二代药物洗脱支架。进口支架包括雅培公司的Xience系列、美敦力公司的Resolute系列及波士顿-科学公司的Element系列,均为第三代药物洗脱支架。新一代支架无论在支架内再狭窄,植入支架后晚期支架血栓发生率方面,还是支架工艺、支架显影效果,支架通过率等方面均明显优于第二代药物洗脱支架。价格方面每个进口支架较国产支架贵近7000-10000元。但第二代支架在国内广泛应用多年,其确切的疗效已得到临床医生和患者的广泛认可,所以第二代支架治疗冠心病的效果不容置疑,因其价格较便宜故仍在临床广泛应用。 5. 放完支架冠心病就治好了吗? 部分市民误认为植入支架后就停不了药了,不做支架还好,做完支架就要吃一辈子药。对于造影明确诊断为冠心病的患者,确诊后即刻就开始服用抗动脉粥样硬化的药物治疗(如他汀类降脂药),以及控制血压、血糖等危险因素的药物,绝大多数药物需要终身服用。植入药物洗脱支架的患者,为了预防支架内血栓形成,需要联合服用阿司匹林和氯吡格雷(商品名为波立维)这两种抗血小板药物至少1年,1年后终身服用阿司匹林、他汀等药物。所以,决定患者是否需要终身服药的并非是否植入支架,而是患者的冠心病本身的性质决定了其治疗时间。需要强调的是,氯吡格雷这一药物价格相对较高,但此药并非仅仅用于植入支架的患者,不稳定心绞痛和心肌梗死患者无论是否植入支架,都需要长期应用一段时间强化抗血小板治疗。 6. 支架有没有“寿命”? 很多患者担心支架植入人体后过几年就“老化”了,还有人认为支架过几年就“折断”或者“脱落”了。那支架到底有没有寿命?病理学研究发现,支架植入人体血管后,约4周后部分患者支架即被血管内皮完全覆盖,绝大多数患者在1年内完全达到内皮细胞完全覆盖金属支架小梁,再无金属支架丝裸露于血液中,发生支架血栓的概率就会明显降低。这也是植入支架后服用1年双联抗血小板药物的原因。支架表面被新生内皮完全覆盖后,此时支架成为血管壁的一部分,起到支撑血管的作用,将伴随患者一生,所以植入血管的支架是不能被取出的。如支架术后1年复查造影支架未被内皮完全覆盖,仍需适当延长上述药物的服用时间。成功植入体内的支架也不会脱落,患者可安心活动,放心参加各项运动。而且,到目前为止还没有发现人体对支架的排斥现象。 7. 支架手术本身有何风险? 严格说来,心脏血管植入支架并不需要外科开胸和全身麻醉,因此并不能称为手术,更确切的名称应为“操作”(Procedure)。医生局部麻醉后经皮肤穿刺动脉(胳膊或大腿根部),在X线下通过圆珠笔芯粗细的导管等器械,对冠脉狭窄或阻塞的部位进行球囊扩张和/或植入支架,使血管管腔恢复,血流重新通畅(见图1)。整个操作过程患者意识清醒,一般无明显自觉不适。普通病变的手术时间一般约需1小时余,术后需要对血管穿刺部位进行压迫止血4-6小时,穿刺大腿的患者需卧床6-12小时。一般术后1-2天患者即可痊愈出院。单纯冠脉造影的死亡风险在万分之一左右,植入支架的患者操作死亡风险约为千分之二。高危患者包括高龄、合并严重心肾功能不全和慢性阻塞性肺部、冠脉多支多处狭窄、女性等患者。 总之,以心脏植入支架为代表的心脏介入治疗技术是一项成熟、科学的医学技术,在全球范围内成功地挽救了大量危重、复杂心脏病患者,极大地推动了医学的进步。广大市民应科学、理智、客观看待这一新技术的广泛推广和使用,使先进技术更好服务于人类。
说到高血压都不感到陌生,随着生活水平的提高,高胆固醇高热量食物摄入的同时高血压的发病率也越来越高,放眼一看,在我们身边,大到耄耋之年的老人,小到三十、四十岁的年轻人患有高血压的大有人在,高血压不可怕,可怕的是对它认识不够及对它带来的并发症了解甚少,尤其是在基层,人民健康意识淡薄,大病拖着,小病扛着;可是,高血压却是多少人过不去的砍,闯不过的关,很多人开始患有高血压的时候不当回事,以为自己年轻、身体好该应酬的应酬,吃喝时候也从不顾忌,如今脑梗来了、冠心病来了悔恨不已。 防: 一生活方式的改善及适当的运动锻炼有利于高血压患者血压的稳定,生活方式主要包括饮食、睡眠、情绪调整等,高血压病人首先远离烟酒,奇怪的是,患有高血压的病人大部分吸烟,作为基层医生我们在沟通的时候一定的注意语气和效果,有的医生只是单单告诉一句戒烟限酒,其实,这句话说了等于没说,因为你的病人基本上没听进去仍然吸烟;每次遇到吸烟的病人我都告诉他大爷你现在你知道它的危害有多大吗,里面的尼古丁、煤焦油你会全部吸进身体里面,外周血管阻力增高,你的血压会更高你吃的药会更多哦,听到这些大爷就慢慢的就懂了。 另一方面,增加有氧运动,慢走,慢跑,每周三-五次每次30-45分钟。对于高血压病人除了知道血压以外还的了解血脂情况,低盐低脂饮食,每天6克盐,基层老大爷不懂得6克是多少,告诉他6克相当于啤酒瓶盖一盖盐,每天少盐饮食多食绿叶蔬菜,有利于血压的控制。 治: 一、如何选用降压药及其常见不良反应与注意事项 如今药房里琳琅满目的降压药,各种品牌各种厂家,其实降压药的选择还是有很多讲究的,总共五大类: 1.利尿剂,例如氢氯噻嗪、阿米洛利,这一类的药物基层联合用药时往往用的多,利尿剂常见不良反应低钾、高尿酸,所以作为基层医生应注意患者长期服用利尿剂容易低钾尤其是高尿酸容易引起痛风和关节炎,当然这是在长期服用的前提下。 2.β受体阻滞剂,例如美托洛尔,适合心率高的患者服用,但是禁忌患有哮喘、慢阻肺、心率低患者服用。 3.血管紧张素转换酶抑制剂,例如卡托普利,经常有无原因的干咳反应。 4.血管紧张素受体拮抗剂,例如:厄贝沙坦,如今用复合制剂较多,厄贝沙坦氢氯噻嗪片、氯沙坦钾氢氯噻嗪片。 5.钙拮抗剂,例如:硝苯地平、氨氯地平最好用其长效制剂降压效果更好,心率过快患者慎用。 二、高血压合并并发症的用药及联合用药 现高血压病人,不单单血压高,常常伴有高血糖、高血脂,或者冠心病,对于这类患者用药讲究也有很多 1.高血压合并心衰患者,首选血管紧张素转换酶抑制剂或者紧张素受体拮抗剂,一级高血压伴有靶器官损害患者或者二级高血压患者应结合患者健康、经济情况选择联合用药。 2.高血压合并糖尿病患者,原则上血压应控制在不超过130/80mmHg,首选血管紧张素受体拮抗剂,具体根据患者健康指标综合考虑联合用药。 3.高血压合并脑血管病。应注意是高血压伴有脑血管病人动脉狭窄很常见,双侧颈动脉狭窄大于70%患者血压不主张降得太快,收缩压不低于160mmHg,对于联合用药患者有效剂量开始,逐步递增剂量。
近日有新闻报道,一位 20 岁男性,身高 180 cm,体重 100 kg。家属说患者平素体健,其父亲、伯伯患有糖尿病。 然而,这能说会动的大活人,在喝了三天共约 60 瓶碳酸饮料之后,就发生了高血糖,然后居然就酮症酸中毒、肝肾功能衰竭,去世了…… 这个故事告诉我们,人要少喝碳酸饮料,否则活蹦乱跳的大活人三天时间就会「速成」糖尿病,然后就会失去生命。 真的是这样吗? 谁该为糖尿病的发生负主要责任? 1. 不合理的生活方式 饮食:谁说吃得「好」就吃得「健康」 美国有一套用于评价综合膳食质量的评分体系,叫做健康饮食指数(Healthy Eating Index,HEI)。膳食的评分越低,代表这样的膳食越偏离美国膳食指南(Dietary Guideline for Americans,DGA)的健康饮食建议,也即代表着膳食越不利于健康。 近年来,在全球多个国家开展的大量长期研究证明,HEI 得分比别人都低的人,往往更容易患上 2 型糖尿病。 看到这里,你们肯定要举手了:「现在生活这么发达,这吃的还能差吗?」其实,经济发达给我们带来的物质丰富,反而是让我们的生活更加不健康。 比如说,每个月刚发工资那会儿,你们是不是会「搓一顿」、去吃大鱼大肉?而清水煮的烹饪方式早就过时了,油炸、油煎、油烤才是发工资后的首选! 此外,「有钱」还让我们能够更精细地加工谷物。而这个过程中,谷物表皮上的维生素和膳食纤维往往大量流失,这让它们升高血糖的速度大大加快,餐后血糖于是会变得更高、升得更快。 与此同时,有利于健康的蔬菜水果却因为「没有肉好吃」而呆坐在冷板凳上,难过得发霉、变质,然后被扔掉。 以上这些,正是「膳食质量差」的体现! 这也是糖尿病发病率在中国这样的经济处于快速上升期的国家呈爆发式增长的一个重要原因。 此外,就算搭配基本平衡、只是吃得太多,也可能由于脂肪、精制碳水化合物的过量摄入而增加糖尿病发病风险。 至于大众常挂在嘴边的「糖吃多了」,反倒极少成为初诊为糖尿病的患者唯一的发病因素。 运动:运动量过小 + 静坐时间长 你们没有看错,糖尿病这种传统意义上认为是「吃出来」的疾病,与运动量和静坐时间可都是脱不了关系的。 运动量太少,直接造成的后果是能量消耗太少。 大家都知道,每个月发的工资没花完,存折上的数就会增加。一天的能量没花完,身体就把它们变成脂肪和糖原储存起来(说人话就是长肉肉)。 肥胖会通过引起「胰岛素抵抗」,因此胖子得 2 型糖尿病的风险比正常体型的人要高。 静坐时间长,比如长时间坐在电脑或电视面前一动不动,或者坐在床上 / 椅子上玩手机、平板,也是效应不小的糖尿病危险因素,这一点,估计很多人都不知道吧。 而且,过长的静坐时间作为危险因素的一个重要特点是,它是独立于运动时间之外起作用的。 也就是说,假设有一对生活在同一家庭的双胞胎,姐姐和妹妹吃的完全一样,如果姐姐每天白天坐 10 个小时在电脑、手机、平板前且极少起来活动,那么即使她每晚挤出 2 小时去健身房锻炼,发生糖尿病的风险可能仍然会稍高于每天在家从早到晚做家务、没有时间连续静坐的妹妹。 与此相对的是,现有的研究认为,即使是每天不多的轻到中度运动(比如快走 30 分钟),如果结合频繁「打断」长时间静坐的过程,比如每工作 1 小时就站起来走两步、活动几分钟,也能够有效地预防 2 型糖尿病。 除了以上的两大主要因素外,吸烟、酗酒,甚至睡眠节律紊乱、睡眠质量差,也都是 2 型糖尿病的危险因素。 2. 身体自身的生物特点 肥胖 不合理的膳食与运动习惯常常会导致肥胖,而肥胖很容易引起胰岛素抵抗。由于胰岛素抵抗是 2 型糖尿病的病理基础,肥胖相当于直接将糖尿病领到门口。 并且,在 BMI 相同时,腰腹部胖的「中心型肥胖」者比四肢肥肉多的「周围型肥胖」者更容易遭遇更高的胰岛素抵抗水平,也就有着更高的糖尿病发病风险。 遗憾的是,中国人作为蒙古人种,在全球拥有几乎最强的中心型肥胖倾向。而且,和幸运的非洲人不同的是,中国人群中,中心型肥胖者的确就更多地罹患糖尿病等代谢疾病。 因此,中国人在还未达到世界卫生组织制定的超重、肥胖标准时,就已经有着和那些超重、肥胖的高加索人一样的疾病危险。 所以,虽然 WHO 规定 BMI ≥ 25.0 kg/m? 算超重、BMI ≥ 30.0 kg/m? 算肥胖,但中国肥胖问题工作组认为,中国人在 BMI ≥ 24.0 kg/m? 时就应该被判为超重,BMI ≥ 28.0 kg/m? 时就应作为肥胖处理,这样才可能及时开始有效的干预。 家族史 虽然 2 型糖尿病不像 1 型糖尿病那样遗传性由几个基因决定,但它仍然具有一定的遗传倾向性,这也使得 2 型糖尿病存在家族聚集性。 国外研究表明,父母有一方患有 2 型糖尿病的家庭中,子女的糖尿病患病率比无糖尿病家族史者要高 3~10 倍。如果父母双方均患病,其子女的发病率高达 25%。 因此,如果爸妈有一方患有糖尿病,作为子女的自己除了好好照顾他们之外,也要注意自己的健康哟。 短期内喝大量含糖饮料,真的会让健康人「三天速得糖尿病」吗? 现在我们回到我们开头那位可怜的年轻人。 注意这个年轻人的两大特点: 身高 180 cm,体重 100 kg,这意味着 BMI = 30.9 kg/m2,属于肥胖; 父亲、伯伯都患有糖尿病,有糖尿病家族史。 肥胖、家族史,这两点都是 2 型糖尿病的著名高危因素。再考虑到他的血糖升到了 96.54 mmol/L 这样的夸张值,我们可以推断,他喝饮料之前很有可能已经存在糖耐量减低,至少也应该有胰岛素抵抗。 所以,2 型糖尿病哪里是那么容易速成的?把这可怜的年轻人的死的全部原因都归结到喝碳酸饮料上,简直就是实力甩黑锅啊! 当然更不能以为,只要不喝碳酸饮料就肯定不会得糖尿病啦。 实际上,这位年轻人被医生诊断为 1 型糖尿病,那么从他喝饮料之时的表现看,那时可能已经处于「酮症酸中毒」状态。 2 型糖尿病,怎么预防才靠谱? 前面已经提到了那么多危险因素,那么其实只要将它们「对症下药」,就能很好地预防啦。 1. 控制饮食 注意按照膳食指南的建议,多吃蔬菜、少油少盐,减少精米、白面这样的精制碳水化合物,增加红薯、高粱、燕麦这类粗粮的摄入。经济发达手头有钱了就天天下馆子吃烧烤之类的可要少来哟。 2. 注意调整运动习惯 长时间的静坐一定要打断,比如每隔一小时起来活动一下。常见的方法是用体积较小的水杯,这样一来每隔几十分钟水喝完了你自己就会起来去接水; 上下班能骑车就别开车,能走路就别骑车,走上那么一小段。民谚说:每天走一走,活到九十九,这可是有道理的哟; 当然,已经肥胖的人在走路锻炼的过程中,要注意保护膝关节和髋关节,比如买柔软缓冲的鞋等。 3. 了解自己的家族史 爸爸妈妈有糖尿病,或者自己的身材比较肥胖,就一定要鞭策自己比别人更严格地要求自己的生活。遗传获得的「易感性」我们很难改变,但是自己的生活方式是可以控制的。